在医保领域，为了确保医保基金合理使用，保障参保人员权益，各地都对医保违规行为有着明确的认定标准。这些标准涵盖了多种行为，下面作详细介绍。

一、挂床住院的判定情形1. 不该住院却住院：违背医保和卫生健康行政部门的《临床诊疗指南》，把能在门诊治的病人收住院。比如慢性胃炎、盆腔炎等病情简单、口服药就能治的收住院；病情稳定的高血压、糖尿病等慢性病患者收住院却只检查不怎么治疗；门诊常见疾病或手术能在门诊解决却住院；还有参保患者住院时检查费超住院总费用80%（特殊情况除外）；给体检人员办入院还把体检套餐当住院检查。2. 虚假住院：患者根本没入院，医院和参保人串通虚构住院骗医保基金。3. 住院却不在院：病情轻的患者白天诊疗晚上不住院。4. 诊疗不规范：住院24小时后，医院没按诊疗标准来，病历缺入院记录、首次病程记录、长期或临时医嘱等资料。5. 床位混乱：参保人员住院没固定床位，或床位号与医护及患者说的不符，或同个床位有两个以上患者。6. 无实质诊疗：住院两天及以上没实质性诊疗记录。7. 门诊当住院：门诊治疗的患者却进行住院登记或结算。8. 科室不匹配：病种或病情与收治病区（科室）专业不相关（特殊情况除外）。9. 超期滞留：医院将该出院的患者以种种理由滞留；或患者不办出院手续继续诊疗用药骗取医保基金。10. 其他类似行为：其他能认定为挂床住院的情况。

二、分解住院的判定情形1. 不合理转科出入院：在同一医疗机构，不是急诊抢救却以转科为由办理出入院。2. 短期内重复入院：给不符合出院标准的患者办理出院，很快又因同病或相同症状再次入院。3. 治疗过程拆分：把应一次连续住院治疗的过程分成两次及以上住院（特殊慢性病等特殊情况除外）。4. 其他类似行为：其他可认定的分解住院行为。

三、过度诊疗的判定情形1. 乱检查：开展与疾病诊断无关、非常规的辅助检查，或能一次确诊却重复用多种设备检查同一疾病，或故意挑选价格昂贵的检查项目。2. 无指征检查：开展与诊断疾病无关或无明显指征的检查项目。3. 过度使用医药服务：违反诊疗规范，过度用药、用耗材、开展诊疗服务。4. 重复检查无理由：不落实检查检验结果互认方案，对符合互认条件的项目入院后重新检查且病程记录未说明原因。5. 违规委托检查：公立医疗机构违规把检验检查项目交给社会营利机构且无协议。6. 捆绑收费：检查检验存在加重患者负担的“菜单式”捆绑收费。7. 重复虚假检查：非诊疗需要的重复检查检验、虚假检查检验（病历有医嘱无检查检验报告单，或出具虚假报告单）。8. 其他类似行为：其他可认定的过度诊疗行为。

四、不合理用药的判定情形1. 重复开药：违反医保药品目录规定，同一最小分类下同类药品叠加使用，或同一疾病开多种同样疗效中成药，或无正当理由开药理作用和给药途径相同的药物。2. 超量开药：医生《处方管理办法》超量开药或医患合谋开药。3. 无指征用药：不按规定使用特定药品，违反临床应用管理。4. 捆绑销售：以试用等名义接受厂商仪器设备捆绑销售药品、耗材。5. 院外购药：安排患者到指定地点（非规定医疗机构或药店）购药和耗材等。6. 超医保限定用药：超出医保药品目录限定条件用药，并纳入医保结算。7. 其他类似行为：其他可认定的不合理用药行为。

五、特殊情况说明参保人员住院时，若因收治医院医疗条件限制需到其他医院检查治疗，不算挂床住院，但医院要办理外检外治离院管理手续。

医保违规行为认定标准各地虽大致相同但可能有差异。定点医疗机构若有挂床住院、分解住院等违规行为，医保基金不支付。过度检查治疗行为，会依情节严重程度被追回违规医保基金、医保医师扣分、暂停或解除服务协议，构成犯罪的依法追究刑事责任。所以，医疗机构必须加强业务和医保政策学习，规范诊疗行为。对照医保违规行为认定标准，依法依规开展诊疗活动，切实维护医保基金安全和参保人员利益。医疗机构必须严格遵守，否则将面临处罚。对于普通参保人员，了解这些标准也有助于监督医保使用情况，共同促进医保制度健康发展。

2024年12月20日

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